Hoja de Derivación

Anexo 25 | Hoja de Derivación

"*" señala los campos obligatorios

¿Quién elabora la hoja de referencia/contrareferencia?

¿A qué correo se enviará la hoja?*

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Cargo Personal

¿Referencia o cotrareferencia?*

No. de registro*

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XReferencia

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XContrarreferencia

Fecha*

Hora*

¿Urgencia?*

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XUrgenciaSi

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XUrgenciaNo

Expediente

Establecimiento referidor

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ID Establecimiento Referidor

Responsable*

Cargo*

Domicilio del establecimiento referidor

Calle y número Colonia Municipio Estado Código Postal País

Correo electrónico*

Teléfono*

WhatsApp*

Datos Generales

Usuario(a)

Nombre Apellido paterno Apellido materno

Sexo

Edad

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SexoM_Negritas

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SexoM_Normal

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SexoH_Negritas

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SexoH_Normal

Domicilio particular

Calle y número Colonia Municipio Estado Código Postal País

Motivo de envío*

¿Cuál es el motivo del envío?*

Detalle el motivo de la referencia (resumen clínico del padecimiento)*

Diagnóstico clínico*

Establecimiento al que se refiere

Responsable*

Cargo*

Domicilio del establecimiento

Calle y número Colonia Municipio Estado Código Postal País

Correo electrónico*

Teléfono*

WhatsApp*

Observaciones

Soporte Técnico

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